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OPERADORAS DE SAÚDE SOFREM COM AS FRAUDES

Por Alexandre Ruschi*

No Brasil, vivenciamos um fenômeno bastante interessante: denúncias surgem, ganham peso, chegam ao ápice do interesse público, algumas vezes até prisões ocorrem. Em outras, o parlamento instaura uma CPI, para depois de um tempo, tudo cair em total esquecimento.

O envolvimento de parlamentares e do Ministério Público em investigações também têm data de vencimento. Alguns casos acabam sendo degraus de visibilidade, mas, em curto espaço de tempo, são engavetados e novos assuntos entram em pauta.

Um destes temas, que ganhou enorme destaque em 2015, e ainda sem desfecho, é o caso das máfias das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), que desencadeou uma CPI e continua gerando grande impacto para a saúde, tanto na rede pública, como às operadoras e planos de saúde.

No início do ano passado, o Ministério da Saúde anunciou medidas para evitar fraudes na compra e fornecimento de órteses e próteses ao SUS, com o lançamento de um conjunto de editais para registro de preços desses produtos. Entretanto, na prática, o que se nota é que nada evoluiu e as fraudes continuam sendo praticadas.

Um estudo recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontou que fraudes e procedimentos desnecessários corresponderam a quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do país em 2017. Já as despesas assistenciais das operadoras somaram R$ 145,4 bilhões no mesmo ano.

Ou seja, os gastos com excessos e fraudes, como as realizadas pelas máfias das OPME, representaram 19% do total das despesas assistenciais, que incluem também consultas em pronto socorro, terapias, internações, exames, medicamentos e demais despesas médico-hospitalares.

Quem acredita que a questão não chega ao bolso da sociedade, se engana. A inflação médica, que no Brasil tem alcançado patamares três vezes maiores que a inflação geral de preços, a alta sinistralidade, a superlotação da rede pública e também os atendimentos aos clientes de planos privados são significativamente impactados.

Contudo, o mais preocupante é que continuamos a permitir que atitudes espúrias, patrocinadas por médicos que maculam a nossa profissão, advogados, representantes e proprietários corruptos de distribuidoras destes materiais continuem ganhando dinheiro, realizando cirurgias desnecessárias e colocando, inclusive, os pacientes em risco.

Como resultado da CPI instalada em 2015, foram propostos quatro projetos de lei e indiciamentos de vários envolvidos. Os projetos, porém, seguem parados em diferentes instâncias:

Enquanto esperamos atitudes efetivas para essas questões, as operadoras e planos tentam fazer a sua parte - aplicando regras de compliance, monitorando e buscando alternativas éticas para os pacientes com indicação de cirurgias para a implementação de dispositivos médicos.

Ainda assim, ao negar um procedimento, com todo o embasamento técnico, o beneficiário recorre sistematicamente à judicialização e, novamente, temos a questão vista sob uma ótica invertida.

Não é o plano de saúde negando tratamento e sim apontando que algo deve ser revisto dentro do sistema de saúde. As máfias das OPME continuam lucrando, explorando pacientes desavisados e juízes sem os devidos embasamentos técnicos. A consequência é uma desinformação geral. Afinal, aquilo que não está na mídia, não tem relevância, certo? Só que neste caso, tem sim.

*Alexandre Ruschi é médico e presidente da Central Nacional Unimed.




08/07/2019


 
 
 
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