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PROCEDIMENTOS COBERTOS POR PLANOS DE SAÚDE ESTÃO EM DISCUSSÃO NO STJ

Procedimentos cobertos por planos de saúde estão em discussão no STJ

CANAL JURÍDICO 14/09/2021

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) discute o processo que pode definir se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo ou taxativo. O retorno para o julgamento do processo está marcado para a próxima quinta-feira (16) e pode gerar futura jurisprudência para o setor.

Ao contratar um plano de saúde privado, o contratante busca ser amparado com atendimentos médicos a longo prazo. Porém, de acordo com o professor, atualmente existem mais de 3 mil procedimentos médicos e o contrato não consegue cobrir todos eles. “Então, o contrato é completado por um rol elaborado pela ANS, que lista procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde”, explica.

É justamente essa lista que está em discussão: ou a lista de procedimentos médicos é exemplificativa, com exemplos de tratamentos e sem exclusão dos que não estão previstos; ou taxativa, com procedimentos limitados sem nenhuma cobertura adicional.

“Desde 2001, o Superior Tribunal de Justiça começou a formar a jurisprudência no sentido de que o rol deve ser exemplificativo, pelo fato de que se deve resguardar a saúde e vida do paciente e não o contrário”, avalia. A decisão desse processo em andamento no STJ vai definir o futuro do setor de planos de saúde, de modo que novos processos sejam sempre favoráveis ao contratante.

Tomasevicius também avalia que, de qualquer forma, novas estratégias e argumentos serão mobilizados pelas operadoras para excluir atendimentos das pessoas. “Não dá para cobrar de todo mundo o que é necessário para a cobertura e é por isso que o sistema funciona naturalmente na instabilidade. É daí que a gente percebe a importância do SUS, porque sua cobertura abrange todas as pessoas”, complementa.

Ele também destaca que, dentro do direito, existe o princípio de função social do contrato. “O contrato não serve apenas para atender às necessidades das partes, porque não pode ofender a sociedade”, destaca. O professor cita o exemplo de uma cláusula contratual que impedia o atendimento médico de um paciente que faleceu devido à negligência.

Então, segundo ele, a ideia da função social do contrato é aplicada nos tribunais, de modo que seja preservada a vida do paciente em primeiro lugar. “Isso gera um desequilíbrio, porque primeiro o tratamento deve ser disponibilizado para, posteriormente, se discutir como será pago, mas chega um momento em que o pagamento precisa ser efetivamente realizado”.

https://medicinasa.com.br/cobertura-planos-stj/




17/09/2021


 
 
 
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